Dossier de l'obstrEtrique Editions ElpEa N° 322
DU BABY-BLUES AUX NEVROSES… ET TSPT POST-ACCOUCHEMENT
Marie-Hélène de Valors
Sage-femme, Sophrologue médicale
Formatrice en "Préparation Globale"
" Dans le phénomène du camp, ce qui a été dynamique dans le système de la destruction, c'est l'absence de soins… "
Myriam
DAVID
Pédopsychiatre-psychanalyste,
(et déportée)
Introduction
C'est
la première fois dans l'histoire des Sages-Femmes que plus de 2 000 d'entre
elles démissionnent de leur poste en moins de deux ans, avec pour certaines,
un syndrome dépressif à la clef ou traumatique (TSPT que nous
verrons plus loin), tel que l'inhibition dûe au stress : " Je ne
peux plus faire d'accouchements ". Malgré une recherche mise en
place par le Conseil de l'Ordre, cette fuite est difficile à évaluer.
En effet certaines quitteraient la profession et ne répondent pas à
l'enquête d'évaluation…
C'est la première fois depuis la
création des hospices destinés aux indigents, qu'on concentre
des parturientes dans d'énormes structures où l'agitation et la
surcharge de travail des soignants évoque plus l'urgence des hôpitaux
de guerre, qu'un service de maternité, ce qui a inspiré la citation
d'introduction.
Mais c'est aussi, en ces temps de technicité,
la première fois, qu'une commission de périnatalité mandatée
par le ministre de la Santé et composée de deux néonatologues
et d'un gynéco obstétricien, prend en compte toute forme d'insécurité
et ses conséquences sur le lien mère-enfant, et la pathologie.
La commission propose " Un suivi personnalisé allant de la déclaration
de grossesse à l'issue de l'allaitement ". Plus loin, je cite :
"la naissance n'est pas seulement un acte médical mais un acte
psycho-affectif majeur dans la vie d'une femme, et ce paramètre essentiel
souvent oublié a une incidence primordiale dans le bon déroulement
de la grossesse et de la naissance "… La commission propose de différencier
le caractère " à haut risque ou à bas risque obstétrical
permettant aux patientes à bas risque de choisir un mode de prise
en charge sans l'intervention systématique de techniques de surveillance
non nécessaires… et d'établir ainsi pour elle, un véritable
projet de suivi de grossesse et d'accouchement… Dans ce cadre l'entretien
du 4ème mois, de préférence par une sage-femme, devrait
permettre de dépister toute forme d'insécurité pouvant
entraîner des complications sur la constitution du lien mère-enfant,
ainsi que sur des pathologies de la grossesse."
C'est peut-être la première
fois en démocratie que la réponse politique ne s'est pas fait
attendre, hors toute négociation possible, mais du côté
Sage-Femme et du côté politique les bonnes volontés se lèvent,
(et j'invite mes consœurs à visiter le site du Conseil de l'Ordre
et de la coordination pour être tenues au courant des discussions en cours)…
Nous vivons certainement un temps crucial pour la profession.
Pour ma part ce sera aussi la première
fois que je traiterai de pathologie, alors qu'en 16 ans de travail préventif
auprès de 6 000 mères, je n'en ai jamais eu, à part trois
cas de névroses du post-partum dues à l'hypermédicalisation.
C'est à partir d'elles que j'ai appris à affiner mes interrogatoires
(ou anamnèses) et à introduire en préparation, beaucoup
plus la compréhension des mécanismes psychiques en cause pendant
l'accouchement, et leur interaction avec les " nouvelles conduites obstétricales".
C'est ce qui a évité certains pièges et réduit pratiquement
à zéro (je n'en ai plus eu) le risque de traumatisme. C'est ainsi
que la méthode de Préparation Globale est devenue aussi méthode
de prévention des névroses du post-partum.
Quelques rappels et précisions
Il
est peut-être utile pour ceux et celles qui ne m'auraient jamais lue (1)
d'expliquer la motivation de ma recherche.
Une première expérience de
psychomotricienne m'avait fait constater la fréquence de naissances difficiles
chez les enfants en difficulté.
En reprenant mes études pour devenir
sage-femme, mon but était très clair : agir en amont. Pour
cela il fallait comprendre ce qui dans l'obstétrique pouvait être
travaillé pour que l'accouchement difficile ne soit plus une fatalité.
Il fallait non seulement favoriser l'eutocie mais encore améliorer
celle-ci : faire en sorte qu'un accouchement eutocique médicalement ne
soit pas " traumatisant " pour la mère, parce que vécu
" trop long ou trop violent " par elle.
Je savais que ce traumatisme pouvait avoir
des conséquences dommageables, car il pouvait conditionner sa relation
à son enfant et par-là même la vie d'adulte de celui-ci.
J'ignorais que ma démarche allait
m'emmener en expérimentateur sur le versant psychique de l'accouchement.
Des études de Sophrologie Médicale jointes à ce qui allait
devenir un long travail psychanalytique, m'ont permis de mettre des mots sur
ce que je vivais dans mon expérimentation intensive sur le terrain. L'écoute
de milliers de femmes tant en préparation qu'en salle m'a permis de comprendre
qu'au-delà de la clinique et interagissant sur elle, il y avait un
grand passage psychique, dont l'accouchement était en fait… la somatisation.
Si les modalités n'en étaient
pas respectées, une mère pouvait en rester traumatisée
au point de ne pouvoir établir la relation à son enfant. Tout
dépendait en fait de son histoire à elle, et de la façon
dont on la laissait vivre son accouchement, à son rythme ou pas.
Ce sont ces modalités, ces " lois " que nous allons revoir
brièvement, car je les ai déjà longuement décrites(1a).
Elles sont à la base de la méthodologie de la Préparation
Globale.
C'est cette compréhension, jointe
aux études citées dans les articles, qui m'avait permis déjà
en 2000 de lancer un cri d'alarme : " en surmédicalisant, les
connaissances actuelles montrent que nous faisons de la mère et de l'enfant
des individus à risque psychique ".
Nous traiterons ensuite du sujet de l'article
: les pathologies psychiques du post-partum.
Nous verrons tout d'abord le classique baby-blues
puis les " névroses post-traumatiques post-accouchement ",
pratiquement toujours associées à une difficulté d'attachement
à l'enfant : quatre cas cliniques aideront à la compréhension
des facteurs traumatiques.
Nous aborderons enfin les " TSPT "
(troubles du stress post-traumatique), analogues aux traumas consécutifs
à une guerre ou un attentat.
J'en donnerai quelques cas cliniques et
émettrai certaines hypothèses car ils demandent un champ d'investigation.
Dans les T.S.P.T, il y a attachement à l'enfant, en tous cas lien, mais
un très grave traumatisme pour la mère qui peut demander - si
elle arrive à remettre une grossesse en route - une césarienne
d'évitement.
Ils commencent à apparaître
dans la littérature et sont du ressort d'une psychologie " spécialisée
".
En effet je suis plus inquiète que
réjouie de l'arrivée actuelle (et prévisible) des "
psy " en maternité (psychiatres adultes et psychologues cliniciens).
En fait la majorité d'entre eux est formée en psychopathologie
clinique. Or la grossesse psychique n'est pas une maladie. Daniel STERN
(2) nous dit : " La configuration psychique maternelle ne ressemble
à aucune autre configuration psychique existante ". Le risque
est la psychiatrisation de femmes normales, vivant une crise en pré ou
post-partum, en relation avec leur histoire et/ou majorée peut-être
par un suivi trop invasif, ou au contraire un manque d'écoute… Aussi
faut-il avoir compris tout cela pour apporter une aide efficace.
Mais les congrès sur la grossesse psychique commencent à apparaître,
donc il y a de l'espoir bien qu'une formation ne se fasse pas en un congrès.
Les psy connaissant la grossesse psychique
et surtout sa finalité(je cite leurs travaux) sont encore en minorité.
A - Le Grand Passage " Psycho-affectif "
1 - La grossesse psychique
C'est
un état transitoire caractérisé par la " transparence
psychique " : les contenus de l'inconscient faisant irruption dans le conscient.
Ces contenus sont les modèles éducationnels de l'enfance ou "
patterns ". Je cite souvent Monique BYDLOWSKI : " l'enfant devient
alors enfant de leur propre enfance " (3)
Passer de l'état de fille de ses
parents à celui de parent de son enfant semble une évidence, c
'est une loi incontournable !!!…
Mais pour l'inconscient, il s'agit d'une
véritable pirouette que d'inverser les rôles, d'où la transparence
psychique, qui amène à un grand remaniement et qui peut même
passer par un état de crise.
" Normalement la femme atteint un stade pendant lequel elle est le bébé
et le bébé est elle. Cela n'a rien de mystérieux, après
tout elle aussi a été un bébé. Elle se souvient
également des soins qu'on lui a donnés et ces souvenirs constituent
une aide… ou un obstacle ! " Nous dit Winnicott qui l'avait si
remarquablement compris.(4)
Ce travail psychique va aussi dépendre
du positionnement inconscient de la petite fille, face à ses " patterns
", et du positionnement plus ou moins conscient de la future mère.
C'est ainsi qu'il peut y avoir réparation,
opposition, innovation, ou le plus confortable : répétition. Mais
le travail de la grossesse peut être aussi de chercher son positionnement
: ce sont ces jeunes femmes anxieuses, qui ont perdu leurs repères, qui
sont isolées et manifestement en quête d'identité.
Si on se réfère à la
littérature, la psychanalyste Bergeret AMSELECK (5) emprunte au psychiatre
psychanalyste(et précurseur) RACAMIER le terme de maternalité
(condensation de maternel, maternité et natalité). " La
maternalité est une période privilégiée car favorisant
le vécu de chocs anciens et permettant à celle qui la vit de se
soigner. Cette crise peut être organisatrice pour le psychisme à
condition d'être accompagnée, développée et contenue…
C'est la période la plus dangereuse pour l'identité ".
- " C'est donc une histoire de filiation
? " me disait récemment une jeune mère.
- " Si l'on considère que les
saumons remontent les rivières pour frayer là où ils sont
nés, on peut dire cela du psychisme humain maternel, la différence
notable étant qu'il s'agit d'une transformation à partir de la
source ! "
Ce qui est très intéressant
et abonde dans le sens de l'importance des " patterns " est le positionnement
observé chez mes patientes " adoptées " et reproduisant
le mode d'accouchement de leur famille (d'adoption). Or, dans ce cas la mère
n'a pas accouché physiquement mais psychiquement. Je pense à
Francine (et bien d'autres) accouchant par le siège, comme étaient
nées sa mère et sa grand-mère !…
En substance le travail d'élaboration
passe par le questionnement plus ou moins inconscient de la préoccupation
maternelle primaire (4) : "Suis-je moi, capable de faire un enfant normal,
suis-je capable d'accoucher, suis-je capable d'être mère ?"
Mon travail de prévention m'a appris
que la résolution de la crise passait par l'attachement progressif au
bébé.
Mais notre surveillance médicale
invasive, systématisée, axée sur la surveillance
de la pathologie tant fœtale que maternelle répond par : "Non"
à tout ce questionnement.
D'où l'inquiétude grandissante
des mères, leur mal-être, leur démotivation… et l'apparition
de pathologies grandissantes, telles les MAP…
Et le discours social négatif aggrave
encore ce processus.
2 - L'accouchement : le passage
somato-psychique
Le
questionnement de la grossesse : "Suis-je capable ?" va être
expérimenté par la mère au cours de l'accouchement. C'est
la bonne conduite de ce dernier, selon ses modalités à elle, qui
va le lui prouver.
C'est cela que les femmes instinctives qui
veulent "sentir", souhaitent expérimenter.
Et c'est pour cela qu'un accouchement apparemment
"normal" peut ne pas l'être pour la mère, si quelque
chose du passé s'est reproduit la renvoyant vers les conditionnements
de l'enfance plutôt que vers son nouveau rôle de mère.
Du côté de la psychanalyse
(5) : " l'accouchement contient en condensé pourrait-on dire
toute la maternalité qui se met en acte, qui se dramatise à travers
le corps. "
Sur le terrain, pendant mes gardes, j'ai
pu observer, à certaines étapes de la dilatation, des réminiscences
spontanées d'évènements marquants de l'enfance. Je les
ai citées dans l'article sur l'accouchement (1b).
J'ai compris peu à peu qu'aider les
femmes à s'exprimer, à donner un sens les amenait à se
positionner dans le présent : "Moi avec mon enfant je ferai ceci…
ou cela…" Et la dilatation s'accélérait. Cela devint
une pratique courante pour moi, amenant ainsi à ma conscience l'hypothèse
du double travail physique et psychique de l'accouchement. Lever une stagnation
de la dilatation pouvant se faire par une prise de conscience. J'ai pu voir
ainsi au cours du travail des allers et retours rapides entre le Moi/enfant
et le Moi/maman.
Alors dans mon travail de prévention,
j'ai compris qu'il fallait mettre l'attachement en place avant l'accouchement
: c'est cela qui rendait les dilatations plus faciles et rapides, et agissait
considérablement sur l'intensité algique.
Mais l'attachement n'est pas toujours facile
: c'est le fruit d'un "travail" qui permet de lever les barrages émotionnels.
La méthodologie des techniques sophroniques
de la PG suit le processus naturel de l'attachement, et surtout permet aux mères
de le mettre en place à leur propre rythme…
B - Les difficultés du passage en post-partum
1 - Le baby-blues
C'est
en fait le passage psychique décalé par rapport à l'accouchement
physique, c'est donc un état "normal" bien qu'anxiogène.
Les sages-femmes le connaissent bien, et
il peut être aussi déclenché selon chaque femme par la notion
de "ventre vide" (la fin de la complétude ou fusion) l'enfant
réel différent de l'enfant imaginaire, l'ictère du bébé,
la fatigue du manque de sommeil, ou l'ingérence des visites. Celles-ci
viennent s'immiscer dans cette délicate relation nouvelle-née
où la mère fait son apprentissage. Les ingérences de toutes
sortes bloquent dans certains cas, l'accès à "l'instinct"
permettant les gestes justes et la réponse positive au questionnement
: "Suis-je capable d'être mère ?"
Cet état dépressif transitoire
peut durer 24 heures et nous avons toujours su le gérer en rassurant
les mères et en leur permettant une grande nuit de sommeil réparateur…
Qu'en est-il des sorties précoces
? Arrivent-elles au bout de leur baby blues ?… Celui-ci peut d'ailleurs
réapparaître de façon transitoire au cours du 1er mois.
Le grand étonnement des sages-femmes
travaillant en PG est l'absence de baby-blues. Je l'avais moi aussi constaté.
Les femmes faisant leur passage psychique (l'attachement au bébé)
avant l'accouchement n'ont pas à le faire après !…
Il s'agirait donc bien de cela.
Rappelons-nous les confidences de nos accouchées
en " baby-blues " : "Je n'arrive pas à réaliser…
qu'il est à moi ?…". C'est souvent cet état, si douloureux
qu'il soit qui permet à celles qui n'ont pas fait leur passage, l'intégration
de leur nouvelle fonction.
2 - Les névroses post traumatiques post accouchement
Déjà
décrites en 1978 par Monique BYDLOWSKI (6).
C'est en fait un état durable qui
apparaît après la sortie précoce, qui est identifié
parfois par une sage-femme chargée de la rééducation périnéale,
ou qui est "endormi" au PROZAC par le médecin généraliste.
Il n'y a donc pas d'élaboration psychique (compréhension) pour
les mères d'où angoisse, et selon les cas, délégation
du rôle de parental au pédiatre, à la crèche etc…
Que dit la littérature ? Le Dr CANON-YANNOTTI
(7) nous livre son expérience d'analyste dans une maternité. Elle
parle des névroses traumatiques qu'elle a eu à traiter chez certaines
"périduralisées" : "Ce sont des souvenirs de l'accouchement
qui ne se refoulent pas ou ne se mettent pas à distance après
deux ou trois jours de suites de couches… Ces névroses viennent
des modifications de l'organisme et des actes obstétricaux perçus
avec effroi parce que ces femmes n'étaient pas prêtes à
devenir mères"… Je pense quant à moi à certains
accouchements violents, actuellement, notamment au grand pourcentage de déclenchements,
d'extractions instrumentales, violence "autorisée" parce qu'on
pense qu'avec la péridurale la mère ne sent rien !…
Comment devenir parent quand les soignants
rejouent le rôle parental en décidant, déclenchant, "extrayant"
?… Aider au passage n'est pas interférer…
Si la mère dans son histoire a eu
ce genre de parents elle est plutôt précipitée vers le passé
(le Moi petite fille) que vers le présent (le Moi/Maman). D'où
l'impossibilité d'entrer dans son nouveau rôle… et la dépression
s'installe.
Mais comment faire quand on est sage -femme
dans d'énormes structures et qu'il faut "vider" les salles
rapidement ?… Je ne vois pas dans l'immédiat de solution, si ce
n'est la prévention… En attendant d'éventuelles évaluations
du risque actuellement encouru par les femmes… Et les enfants.
Cas cliniques
de névroses
Ce
qui caractérise les névroses est aussi la grande difficulté
d'attachement. Elle est bien sûr à différencier de la terrible
psychose puerpérale qui parle en elle-même du grand passage psychique.
Dans cette psychose les mères sont "hors du réel", délirantes,
voire dangereuses pour l'enfant. Dans la névrose les mères décrivent
parfaitement leur mal-être sans en connaître la cause : "J'ai
l'impression… que le bébé n'est pas à moi ! ".
Je vais reprendre deux des cas cités
dans un de mes articles (1b). J'en rajouterai deux autres récents rencontrés
par les sages-femmes formées en PG.
Cas n°1
J'ai
retrouvé Christine prostrée, quelques heures après l'accouchement,
me disant : " je vis l'horreur ". Elle raconte son arrivée
de nuit dans un service surchargé, et les " reproches "
(ou vécus comme tels) de la sage-femme lui disant : " Vous
auriez pu attendre ! ". Elle était à dilatation complète
et évoque sa sensation d'avoir été " bloquée
" par cette phrase, paniquée au point qu'un médecin est venu
(sans explication) mettre en place une extraction instrumentale : elle
ne pouvait plus pousser : "et là, j'ai plongé dans l'horreur
".
Nous ferons vite le lien entre son enfance (reproche de la mère, brutalité
du père alcoolique précipitant le soir sans explication
ses enfants dans la cave), et son accouchement.
- " Pourquoi n'en avoir pas parlé
pendant la préparation ?
- J'ai voulu oublier, me dit-elle. Cela
fait vingt ans que je n'ai plus vu mes parents ".
Il faudra deux heures pour que Christine
sorte de sa prostration et puisse prendre son bébé (qu'elle avait
rejeté comme elle avait rejeté ses parents). Elle sera suivie
dès sa sortie par un réseau nouvellement créé, après
l'apparition des premiers cas de névrose dans mon secteur.
Cas
n°2
Un appel inquiétant à 8 heures
du matin : " bonjour c'est Marie-Ange, je viens de rentrer chez moi
mais je ne peux pas m'occuper du bébé : j'ai peur de lui faire
mal. Je ne peux pas rester seule avec lui, du coup c'est ma mère qui
s'en occupe " !
Elle raconte la triade classique d'un grand Centre Hospitalier : déclenchement
- péridurale - forceps.
" Ils disent que ça s'est
bien passé, que le bébé a repris du poids, mais moi je
vais très mal ".
Le réseau n'allant pas géographiquement
jusqu'à son secteur : je lui demande de venir avec son bébé
(une petite fille) et le mari si possible plutôt que la mère …je
la trouve agitée, " obnubilée " par le bébé
qu'elle regarde fréquemment… L'entretien met à jour sa relation
à "sa mère-qui-ne-la-quitte-pas " depuis qu'elle a divorcé
de son père.
- " cela vous pèse ?
- je rentre ma colère… elle
veut tout faire pour moi !
- Et votre petite fille ? à part
cette peur, que ressentez-vous ? y a t-il un sentiment ?
- c'est la colère qui vient, à
cause de l'accouchement : eux ils disent que ça s'est bien passé
! moi j'ai l'impression qu'ils
me l'ont arrachée !… Moi je ne voulais pas être déclenchée,
mais eux ils disaient que ça m'aiderait
" !
Il faudra un moment pour qu'elle trouve
l'association entre la colère non exprimée en tant que fille de
sa mère, et la colère vécue en devenant mère de
sa fille… Il a fallu des techniques thérapeutiques très puissantes
(en sophrothérapie) pour que Marie-Ange investisse son bébé.
Un pédopsychiatre de son secteur a ensuite assuré le suivi.
Les facteurs traumatisants
Pour
ces deux cas il y a de toute évidence manque d'accompagnement et/ou ingérence.
Tout aurait pu changer pour Christine si
la sage-femme avait engagé le dialogue et/ou le médecin expliqué
son geste.
Pour Marie-Ange c'est différent.
Pour devenir mère, je l'ai déjà expliqué (1a) la
fille a besoin de se "séparer" de sa mère, de faire
elle-même son nid, symboliquement. Or ce mouvement instinctif était
contrarié par-la-mère-qui-faisait-tout-pour-elle ! Ce qui a été
traumatisant, c'est que la maternité a reproduit en déclenchant
(ça va vous aider) tout en banalisant (ça s'est bien passé),
ce qui est une non-reconnaissance. Dans l'incapacité d'agir par elle-même,
sa colère refoulée contre sa mère et réactivée
par l'accouchement était maintenant détournée sur l'enjeu
de toutes ses frustrations : l'enfant.
La banalisation devient aussi dangereuse
que la systématisation de l'hypermédicalisation.
Cas n°3
Rencontré
par une sage-femme libérale dans la région Sud aux abords d'une
grande structure.
Elle accueille en rééducation,
Aurélie, qui a un petit garçon de dix mois. Celle-ci dit qu'elle
pleure beaucoup : elle n'arrive pas à dépasser une césarienne
décidée en cours de travail, elle se raccroche à l'allaitement
pour sentir que son bébé est à elle parce que dit-elle
" en dehors de cela je ne sens pas que c'est le mien ". Elle n'est
pas à l'aise avec l'enfant :
- "Je ne comprends pas… La
grossesse s'est bien passée… mon gynéco m'a dit que j'avais
un bassin très large, que
tout irait bien. Effectivement l'accouchement se passait bien quand le gynéco
de garde a décidé brutalement
à 19 heures de césariser, disant que ça ne passerait pas…
J'étais à 6 cm, le bébé allait bien, je ne comprends
pas !…
La sage-femme ne note rien de particulier
dans l'histoire de cette femme qu'en fait elle ne voit que pour la première
fois. Elle interroge :
- " Y a-t-il un évènement
incontrôlable pour vous qui vous serait arrivé de cette façon,
brutalement ?
- … Oui ;;; mon père a
quitté ma mère au début de ma grossesse. Rien ne pouvait
laisser prévoir cela !… Il est revenu
depuis mais… ça a été difficile !
- N'y aurait-il pas une similitude dans
le côté "imprévu" des deux évènements
?… Et ce sont des évènements très importants,
puisqu'il s'agit de votre père et de votre fils ?…
La sage-femme n'ira pas plus loin ce jour
là mais notera une amélioration de l'état de cette patiente,
avant de pouvoir appliquer le protocole de traitement de névroses mis
au point en sophrothérapie, et à la fin du passage psychique,
le bébé va ramper et monter s'installer sur le ventre de sa mère,
comme un nouveau-né !… Dans les jours qui ont suivi, elle a commencé
à pouvoir se séparer un peu de lui, et à le confier au
jeune papa.
Cas n°4
Recueilli
par une sage-femme de la région Sud-Est.
Il s'agit d'une patiente primipare faisant
une MAP à 35 S.A. Après une décision d'hospitalisation
et de tocolyse le week-end, il y a décision de déclenchement le
lundi : Protocole "Rupture - Péri - Synto"… et césarienne.
La patiente, Chantal voit passer son bébé "à cheval"
dit-elle sur les mains de la sage-femme et le verra partir "lui tournant
le dos ", dans une couveuse vers le service de Néo-nat. Elle dit
n'avoir jamais vraiment pu s'approcher de lui et avoir découvert son
visage huit jours après.
Le bébé a 3 mois, il est très
agité et sa mère pleure très fréquemment, visiblement
en état de dépression, et très fragilisée.
La sage-femme interroge :
- " Y a-t-il un ou plusieurs
éléments qui vous rappellent une situation vécue dans votre
enfance ?…
- Mes parents se sont séparés
deux fois, quand j'avais 3 ans et quand j'avais 5 ans et j'ai l'impression d'avoir
été " abandonnée
"… Mais ils sont restés très autoritaires, ils ne me
laissent pas… décider ! Même maintenant qu'ils sont
définitivement séparés. "
Après avoir identifié les
deux phénomènes de reproduction : l'autorité et l'abandon,
Chantal se sentit mieux mais il fallut rapidement appliquer le protocole en
sophrothérapie pour permettre en fait le passage psychique, qui n'avait
pas été fait.
Dans ces cas là c'est une question
d'urgence pour la mère comme pour l'enfant.
Facteurs traumatisants
Pour
Aurélie, sans dossier médical on ne peut pas savoir si la césarienne
a été abusive ou pas. Dans tous les traumatismes que je suis amenée
à traiter en ce moment, ressort le sentiment d'avoir été
négligée, ou contrainte…
Dans ce cas, on peut noter la coïncidence
entre la séparation brutale d'avec le père et la fin brutale de
la fusion mère/bébé (la césarienne) alors que dans
les deux cas "tout allait bien." Si le gynéco avait pris le
temps d'expliquer, de préparer en somme, en accompagnant son geste il
n'y aurait peut-être pas eu de névrose car pas de répétition.
Pour Chantal on tombe pile dans "l'absence de soin psychique". Indépendamment
des conduites obstétricales discordantes, on ne lui montre pas l'enfant
et celui-ci reproduit une attitude parentale abandonnante : il lui tourne le
dos. Il aurait suffi qu'on lui explique, qu'on lui présente l'enfant,
qu'on l'accompagne, pour que malgré la prématurité et les
circonstances de déclenchement, elle puisse mettre en place plus facilement
son Devenir Mère.
3 - les T.S.P.T (ou troubles du stress
post-traumatique)
Ils
commencent à apparaître dans la littérature.
Dans les cas que j'ai pu rencontrer, la
différence notable avec les névroses, c'est qu'il y a malgré
les difficultés, attachement à l'enfant mais… la relation
peut être anxieuse voire pour certaines le bébé peut être
vécu en danger mais j'insiste : il y a attachement.
Le Dr REYNOLDS (7) professeur d'université
et Chef du Département de "Family Medecine" à Londres
nous en parle : "c'est une expérience traumatique de la naissance
entraînée par un traumatisme vécu antérieurement".
Il conclut en insistant sur l'importance de noter les antécédents
"médicaux" avec soins pour déterminer si une femme a
été victime d'un traumatisme pouvant entraîner un accouchement
traumatisant. Il insiste sur la nécessité de prise en charge et
notamment de la douleur, et après l'accouchement de soins attentifs qui
incluent la compréhension de l'expérience vécue par
la femme. Il conclut ainsi : " Des recherches beaucoup plus poussées
s'imposent dans ce domaine ".
La psychiatre Aurore SABOURAUD-SEGUIN, de
l'Institut de Victimologie de Paris (9) décrit le T.S.P.T :
1) Le sujet a subi une expérience
qui a menacé sa vie, il a été exposé à un
événement traumatique pendant lequel
son intégrité physique a été menacée ou il
a été témoin d'un événement au cours duquel
des individus ont
pu être menacés de mort ou grièvement blessés.
2) La réaction du sujet s 'est traduite
par une peur immense, un sentiment d'impuissance et d'horreur.
Le sujet revit cette expérience en permanence de différentes façons :
1 -
Reviviscence de souvenirs envahissants : images, pensées ou perceptions.
2 - Rêves répétitifs provoquant un sentiment de détresse
évoquant l'agent stressant.
3 - Impression imminente de danger, " comme si cela allait se reproduire"…
4 - Sentiment de détresse psychique lors d'indices évoquant l'agent
stressant.
5 - Réactivation physiologique face à un aspect de l'événement
en cause.
L'auteur fait la différence entre
les traumatismes dûs aux humains (guerre,
attentats) et ceux qui sont dûs aux catastrophes naturelles. Les psychiatres
de l'armée et les urgentistes connaissent bien ce phénomène…
Ce qui est important à signaler dans
les T.S.P.T c'est qu'il n'y a pas
d'antécédents personnels particuliers. Cela peut arriver à
tout le monde, face à des chocs violents et brutaux.
Dans mon exercice clinique j'ai rencontré
onze cas de T.S.P.T, mais dont neuf étaient
effectivement directement liés à une catastrophe naturelle ou
une guerre.
Lors des inondations de Vaison-la-Romaine,
huit futures mères entre 32 et 36 S.A,
avaient perdu leur mère et/ou une partie de leur famille, et bien sûr
tous leurs biens. Les équipes de déchoquage ne les avait que très
peu vues en raison de leur état…
Je les ai réunies dans un grand groupe
de travail, solidaire… J'ai pu effectivement constater chez ces femmes
tous les signes cités plus hauts… Récits, pleurs sur ceux
qui ne sont plus, et sur les violences subies… et biens sûr de ma
part beaucoup de travail en sophrothérapie… Peut-être le bébé
qu'elles portaient les a aidé car peu à peu elles se sont données
"l'autorisation" de communiquer avec lui sans trop grande culpabilité
: Elles n'avaient pas le temps nécessaire pour amorcer leur travail de
deuil et dépasser le sentiment d'horreur de ceux qui ont tout perdu.
Il a fallu tout un réseau de soins pour rétablir le sommeil, stopper
les cauchemars…
Quatre seulement d'entre elles (des primipares)
ont pu accoucher par voie basse. Les autres ont dû être césarisées.
Mais l'attachement en suite de couches était bien là et les bébés
calmes.
J'allais rencontrer quelques années
plus tard un T.S.P.T post-accouchement, il s'agissait d'une future mère
rescapée de la guerre récente dans son pays. Elle aussi décrivait
des cauchemars répétitifs, de scènes réellement
vécues…
L'attachement à son bébé
allait peu à peu l'aider à dépasser ces symptômes.
Le jour de l'accouchement la dilatation
s'est bien passée mais au moment de la poussée la sage-femme l'a
obligée à pousser, alors que dit-elle, "il lui aurait
fallu plus de temps"… Il y eut expression utérine et quinze
jours après l'accouchement, elle revécut, en plein jour, au moment
où elle s'y attendait le moins, des scènes entières de
guerre : "C'étaient des déferlantes de vrais films qui
passaient devant mes yeux… j'ai même pensé au suicide."
Cet état allait durer près
de deux mois.
En l'écoutant, quelques années
après j'associais l'expression utérine : on l'a contrainte,
avec l'oppression subie par elle, et les siens, dans son pays.
La question que je me pose est la suivante
: N'y a-t-il pas dans les T.S.P.T post-accouchement, contrairement semble-t-il
à la définition des autres, l'intervention d'antécédents
de danger imminent, voire vécus, qui ressurgiraient lors des circonstances
de l'accouchement faisant ressurgir ce même ressenti ?
Une
sage-femme vient de me signaler deux autres cas, encore différents :
ils montrent à quel point les T.S.P.T doivent être diagnostiqués
d'une façon très précise. Nous en avons besoin.
Il s'agit de deux femmes s'étant
vécues "prisonnières" pendant leur accouchement, long
d'ailleurs, et qui s'est terminé pour les deux en OS et extraction instrumentale.
On ne note pas d'antécédent
particulier au niveau des patterns.
Mais - et c'est là que c'est troublant
- elles ont eu toutes les deux leur grand-père (le père de leur
père) prisonnier pendant la guerre en " camp de concentration "...
L'une est encore choquée et ne veut pas témoigner, l'autre décrit
: "je suis restée dans une chambre sans fenêtre, sombre,
qui m'a donné des idées noires : "ça va jamais finir"…
j'ai faim… j'ai soif… il y a une porte vitrée qui donne sur
le couloir : je vois passer des ombres… c'est étouffant… angoissant…
la salle est moche… morbide".
Sujet infiniment délicat… et
à explorer. Il faut être très prudent.
Forte de cette expérience, la sage-femme
en question a introduit depuis dans son anamnèse : "avez-vous dans
votre famille des traumatismes liés à la guerre ?"
Au sujet des enfants des survivants de camps
de concentration, Aurore SABOURAUD parle de troubles psychologiques : "
Les enfants de ces victimes peuvent témoigner de la destruction qui a
été opérée et en souffrent à leur tour ".
Les deux patientes avaient entendu dans leur enfance les récits du vécu
terrible de leur grand-père…
Les circonstances de l'accouchement les
ont peut-être amenées à associer celui-ci au danger de mort
du camp…
Ce que je peux affirmer sans crainte de
me tromper est que l'accouchement est un très grand passage somato-psychique.
Il pourrait favoriser l'émergence de situations inscrites dans la mémoire
transgénérationnelle… Mais celle-ci n'est pas encore reconnue
scientifiquement.
L'inconscient en effet associe la "séparation"
avec le bébé (l'accouchement) avec celle des disparus (c'est cela
l'aller-retour vie-mort qui peut aussi être " interpellé ")
et cela bien sûr en fonction de l'histoire des mères. J'ai souvent
observé ce mécanisme, après l'expérience de VAISON.
Je pense, dans un autre registre, également
aux agressions sexuelles subies dans l'enfance, et qui se somatisent par des
douleurs importantes vaginales et/ou vésicales pendant la dilatation
avec souvent une stagnation de celle-ci, ou une peur redoutable de l'expulsion.
Là aussi il y a un risque de T.S.P.T.
Dans ce cas il faut absolument parler aux
femmes du risque de douleur (ou de peur incontrôlable si elles sont périduralisées)
pour qu'elles puissent gérer celles-ci, les comprendre et se situer ainsi
dans le présent : il s'agit de la naissance de leur enfant et
pas de leur passé.
" L'accouchement est une porte battante
entre le passé et le futur " remarquait récemment une sage-femme.
Pour conclure sur les T.S.P.T, je
ne peux m'empêcher d'associer la souffrance des mères à
celle des sages-femmes. En effet, beaucoup m'ont décrit des troubles
inhibiteurs à force d'être harcelées, surmenées ou
contraintes. En les écoutant, elles m'ont fait penser à ces T.S.P.T…
C'est peut-être la raison pour laquelle certaines ne donnent plus de nouvelles.
Conclusion… et espoir
Les
difficultés de la fonction maternelle (soins et présence psychique
à l'enfant) donnent beaucoup de travail aux sages-femmes qui assurent
les suites de couches soit en structure, soit à domicile, ou la rééducation
périnéale. Aussi si nous admettons l'urgence de ces difficultés,
il nous faut pratiquer des techniques d'urgence, par exemple mettre en place
l'attachement à l'enfant, bien avant l'accouchement et permettre ainsi
le passage psychique… ou alors en structure, même en niveau III faire
une anamnèse des " accouchantes ", les amener à "associer",
c'est à dire à identifier certains blocages, être dans
la compréhension de ce qui se joue là.
Je souhaite que cet article aide les sages-femmes
à une meilleure approche des névroses post-accouchement, les plus
fréquentes actuellement, et qui sont l'urgence en ce qui concerne
l'enfant, car il y a trouble de l'attachement, voire même absence
de celui-ci.
Sans citer vraiment la fameuse étude
californienne de 1994, qui associe accouchement difficile et rejet
maternel à une augmentation considérable de violence et de crime
chez l'enfant devenu adulte (1a), je parlerai de la souffrance de l'enfant.
Le bébé "coupé"
de la présence psychique de sa mère vit des états de frayeur
intense à un âge où il ne peut pas psychiquement "stocker
l'information". Le risque pour lui est une disproportion de réaction
à un traumatisme ultérieur offrant la même intensité
d'insécurité.
Sur le site, nous avons concentré
toutes les études scientifiques sur les conséquences de stress
périnataux. Ils montrent l'importance de la prévention de la pathologie
de la grossesse et des troubles relationnels mère-enfant.
La violence, la maltraitance grandissantes,
certains bilans départementaux faits sur les acquisitions cognitives
des enfants de 3 ans - anormalement insuffisantes - laissent à penser
que selon la loi de l'alternance des cycles, une prise de conscience va s'amorcer
?
C'est cela pour moi la lueur d'espoir…
associée bien évidemment à tous les retours positifs
des sages-femmes travaillant en PG.
Je ne peux pas penser que les conclusions
de la commission de périnatalité restent sans écho…
Dernière minute :
A
la faveur de cet article une très importante littérature scientifique
vient d'être mise à jour, avec notamment des données et
des cas cliniques qui méritent une étude plus approfondie dans
ce domaine.
Ce sera le sujet du prochain article.
N.D.A
L'absence de soins psychiques est très difficile à expliquer. Je sais parfaitement que Myriam DAVID parlait des camps de la mort… Mais elle en parlait pour rendre hommage au soin qu'apportent les nurses de LOCSY, ces "artistes au service de l'humanité", dit-elle, car permettant la construction psychique d'enfants sans mère.
Bibliographie
1 - M.H de Valors
Site : nposf.org
a) Le Versant psychique de la Grossesse DO n° 287
b) Le Versant psychique de l'Accouchement DO n° 289
c) La Préparation Globale DO n° 291
d) La Fonction Maternelle en Péril DO n° 310
2 - Pédopsychiatre formation : "La constellation maternelle"
Grenoble - 8 au 10 octobre 2000.
3 - M. BYDLOWSKI " La dette de vie " Éditions PUF 1997
4 - D.W. WINNICOT " Le bébé et sa mère " ed.
Sciences de l'homme PAYOT
5 - C. BERGERET-AMSELEK " Le mystère des mères" Édition
Desclée de Brouwer 1998
6 - M. BYDLOWSKI - RAOUL DUVAL A. " Un avatar psychique méconnu
de la puerpéralité :
la névrose traumatique post-obstétricale ". Perspect Psychiatr
1978;4:321-8
7 - Dr CANON-YANOTTI "Que signifie la douleur de l'accouchement"
Acte du congrès Sages-Femmes International 1995
8 - Internet - Post TRAUMATIC STRESS DISORDER CHILDBIRTH : THE PHENOMENON
OF TRAUMATIC BIRTH
9 - A. SABOURAUD-SEGUIN " Revivre après un choc " ÉDITIONS
ODILE JACOB 2001